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虚报健保!6医疗机构遭终止特约

虚报健保!6医疗机构遭终止特约

虚报健保!6医疗机构遭终止特约

▲健保署违规查处室专委董玉芸。(图/记者严云岑摄)

记者严云岑/台北报导

健保资源有限,每年仍有医疗机构以不正当理由虚报费用。根据健保署统计,每年约有超过300多家机构诈领健保遭裁处,诈领金额皆破亿,今年截至4月止,也有6家医疗院所因诈领情节重大,遭健保终止合约,分别为5家诊所、1家药局,停约起始日落在1月至7月间。

健保署违规查处室专委董玉芸表示,医疗机构若有无中生有、以少报多、捏造病症等申报健保,都属虚报,会依照情节轻重予以裁罚,轻则依照健保特管办法第39条,停约1至3个月;重则依照40条终止合约。

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董玉芸解释,所谓情节重大主要有3要件,一为单纯医疗虚报超过25万点(1点约等于1元),二为虚报超过15万点且有虚报住院情形,三为虚报超过10万元,但有赠送患者非必要药品,或者要求患者直接将健保卡留在医事机构内。

虚报健保!6医疗机构遭终止特约

▲有药局虚报金额高达180万。(图/示意图/pixabay)

今年遭停约的6家机构,分别为高雄的吉安内眼科中医诊所、桃园市惠群牙医诊所、苗栗县济人诊所、彰化县杏林堂中医诊所、台南市时尚牙医诊所与台南市祐诚药局。依据健保署裁处资料,这6家院所中,虚报最多的为祐诚药局,金额高达180万点,去年遭健保裁处后,今年1月元旦起停约;其次为杏林堂中医诊所及吉安内眼科,虚报金额皆超过20万点。

董玉芸提到,被揪出「看病兼送礼」的医疗机构,通常为乡下的老诊所,痠痛贴布、沙拉油、卫生纸等,都是常见的赠品;至于药局被查出虚报,则多与「租牌药师」有关,由于健保规定每位药师每日合理调剂量为80件,超过就会予以打折,有些药局为了多赚钱,会将超过件数,以租用执业药师执照,并申报健保费用。这类违规较难查,多需有人检举才能揪出弊端。

最后,董玉芸提到,健保特约3年续一次约,每次停约处分以1年为限,但若曾遭停约处分2次以上,健保将不予续约。而无论是遭停约或终约院所,健保署通通会移送地检署,追究刑事责任。

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